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Les lésions musculo-squelettiques

Les entorses de la cheville

Les traumatismes de la cheville comptent parmi les lésions musculo-squelettiques les plus fréquentes. L’incidence journalière des entorses de la cheville est estimée à 1 cas pour 10 000 habitants, soit à l’échelle du Luxembourg, 50 cas par jour.(3)

Même si pour la plupart elles guérissent en général sans grande difficulté, il s’avère que si elles ne sont pas prises en charge et traitées correctement, les lésions de la cheville peuvent à la longue fragiliser le pied, causer des traumatismes à répétition et de ce fait devenir de plus en plus difficiles à traiter d’où l’importance d’une consultation rapide auprès d’un médecin spécialiste pour une prise en charge adéquate.

Faisons le point sur le sujet avec le Dr Jacques Mehlen, chirurgien orthopédique et médecin du sport au sein des Hôpitaux Robert Schuman.


Existe-t-il des  « accidents type »  provoquant ce genre de blessure ?

En général, ce genre de blessure survient lorsqu’on trébuche. La plupart du temps, le pied partira vers l’extérieur au moment de la chute, on parlera alors de « traumatisme de supination ». Dans l’autre cas, moins fréquent, le pied partira vers l’intérieur, causant un traumatisme de pronation.
Certaines activités telles que la pratique de certains sports (18% de toutes les entorses de cheville seraient liées au sport) (1) sont plus propices que d’autres à la survenue de pareilles blessures. Le basket-ball par ex. qui oblige à des arrêts brutaux ou à de fréquents rebonds, la pratique du volley-ball qui implique de nombreux sauts, la course à pied – en particulier en forêt et sur terrain humide – qui peut favoriser les pertes d’équilibre, sont autant d’activités potentiellement à risque de chute et donc de blessure. En dehors du sport, ce sont parfois les conditions météorologiques qui entreront en jeu, un sol verglacé sera bien sûr toujours plus propice aux chutes qu’un sol sec.

Comment distingue-t-on une entorse d’une véritable fracture ? Quand consulter ?

Cliniquement, juste à l’œil nu, cette distinction n’est pas vraiment évidente à faire même si une tendance se dégage : plus la cheville est enflée, plus l’appui sur le pied est douloureux, plus le risque de fracture est élevé. Malgré tout, un pied très enflé n’est pour autant pas systématiquement synonyme de fracture. Plus communément aussi on dira que si la personne blessée arrive malgré tout à marcher en appuyant son pied au sol, la probabilité d’être face à une fracture est faible, même si elle reste malgré tout possible.

Le diagnostic de la blessure se fera via différents critères à prendre en considération lors de l’examen clinique en examinant certains points typiques pouvant être douloureux :
- L’os peroné/la malléole externe
- Le complexe des ligaments latéraux de la cheville (trois ligaments)
- La base du 5e métatarse
- La syndesmose

Quel traitement ? Quelle rééducation ?

Le traitement dépendra bien sûr de la nature exacte de la  lésion ainsi que de sa  sévérité.

L’entorse la plus fréquente est la lésion des ligaments collatéraux, elle-même subdivisée en différents degrés de gravité(2) :
- Degré 1 : le moins grave. Il s’agit d’une  entorse bégnine de cheville. Les ligaments ont subi une élongation mais ils ne sont pas rompus.
- Degré 2 : des ruptures partielles ou complètes de ligaments peuvent exister.
- Degré 3 : on a affaire ici à au moins une rupture complète d’un ligament, voire même plusieurs.

Face à une lésion des ligaments collatéraux, et ce quel que soit le degré de sévérité de la blessure, le traitement appliqué est un traitement orthopédique dit purement conservateur.
Alors que dans le temps il était coutume d’avoir recours à une opération chirurgicale visant à recoudre les ligaments déchirés, cette pratique a aujourd’hui été abandonnée au profit de méthodes non-invasives. Le port d’une attelle qui immobilisera complètement le pied dans sa position neutre permettra aux ligaments de rester en contact, de cicatriser et de regagner progressivement leur stabilité antérieure. Ce traitement conservateur offrira par ailleurs les mêmes résultats qu’un traitement chirurgical tout en évitant le recours à l’opération et aux éventuels risques que celle-ci, (aussi minime soit-elle), comprend (risques allergiques, d’infection etc.).

Le plus important lors d’un traitement conservateur est la discipline que s’imposera le patient quant au port de son attelle. Dans une première phase, celle de la guérison à proprement parler, l’attelle devra en effet être portée nuit et jour afin que le pied reste totalement immobile et que les ligaments aient le temps de cicatriser.  En général, la durée moyenne de cette phase est de 6 semaines. Pour des lésions plus légères, on pourra parfois envisager d’enlever l’attelle au bout de 4 semaines, pour des traumatismes plus graves en revanche, on pourra décider de la garder jusqu’à 8 semaines.
A ce traitement s’ajoute une autre étape très importante, celle de la rééducation. Des séances de kinésithérapie permettront dans un premier temps de travailler l’irritation de la cheville qui pourra être très enflée. Afin que le patient puisse à nouveau remarcher normalement,  il faudra aussi permettre à son pied de retrouver progressivement une amplitude normale de mouvement.  Une fois les douleurs et la phase aigüe passées, on s’intéressera enfin à prévenir les récidives en ré-entrainant les muscles et les tendons et en travaillant la stabilité de la cheville ainsi que la proprioception.

Un autre type de lésion de cheville, plus rare, puisqu’il ne représente que 10% de toutes les entorses de cheville, est celui de la « lésion de la syndesmose ». La syndesmose est un type de ligament/membrane reliant le tibia au péroné qui peut se déchirer lors d’une entorse de cheville. Contrairement aux blessures vues précédemment, le recours à l’opération est ici inévitable (sur une déchirure complète de la syndesmose) puisqu’une simple immobilisation du pied ne suffira pas à permettre la guérison de la syndesmose abîmée. (2)

Quelles sont les conséquences à moyen ou long terme d’une cheville mal soignée ou d’un patient qui aurait trop tardé avant d’aller consulter ?

Une cheville mal soignée peut entrainer des douleurs soutenues voire des entorses à répétition. Même s’il s’agit alors généralement d’entorses  assez anodines dont le temps de guérison ne dépassera pas une ou deux semaines, celles-ci auront tendance à fragiliser la cheville en la rendant instable.
On sait par exemple qu’entre 20 à 40% des gens qui n’auront pas été traités adéquatement (donc non seulement les personnes qui n’ont pas été traitées du tout mais aussi celles qui ont été mal traitées) pourront connaitre par après des soucis en termes de douleurs récidivantes, de traumatismes récidivants ou de chevilles instables. (2)
Dans certains cas, l’instabilité sera même telle qu’il sera nécessaire d’avoir recours à des opérations de greffes de tendons afin de prévenir de nouvelles entorses.

De par la fréquence de leur survenue, les entorses de chevilles sont souvent négligées et prises à la légère. Comme nous venons de le voir, un traitement inadapté voire une absence totale de traitement pourrait avoir à terme de douloureuses conséquences. En cas de suspicion d’entorse, n’attendez pas pour consulter un médecin.

 

Références  :

1) Petersen, W., Rembitzki, I. V., Koppenburg, A. G., Ellermann, A., Liebau, C., Brüggemann, G. P., & Best, R. (2013). “Treatment of acute ankle ligament injuries: a systematic review. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery”, 133(8), 1129–1141. http://doi.org/10.1007/s00402-013-1742-5
2) Best R., Brüggemann P., Petersen W., Rembitzki I., Ellermann A., Gösele-Koppenburg A., Liebau C., “Aktuelle und neue Konzepte in der Behandlung akuter Außenbandverletzungen des Sprunggelenkes”. Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin Jahrgang 62, Nr. 3 (2011)
3) Hubbard, T. J., & Wikstrom, E. A. (2010). “Ankle sprain : pathophysiology, predisposing factors, and management strategies. Open Access Journal of Sports Medicine”, 1, 115–122.

Rédigé par Jacques Mehlen


Jacques Mehlen

Le Dr Jacques Mehlen est chirurgien orthopédique et médecin du sport au sein des Hôpitaux Robert Schuman